【关注】五问医保门诊共济：“缩水”的钱花哪儿了？
“个人账户里少的钱去哪儿了？”
【资料图】
“个人医保账户的钱越改越少，是不是国家医保基金池子没钱了？”
近期，江苏、黑龙江、江西等多地陆续启动职工医保个人账户改革，引发热议。
一问：个人账户的钱“缩水”多少
梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。
例如，在河南郑州，在职职工划入个人医保账户的标准从3%或4%“缩水”到2%，退休职工划入个人医保账户的标准从4.5%到定额（每月95元）。（详情后面会讲）
▲图源郑州市医保局
对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（图示以8%为例）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。
▲图源张自然博士
这种方法使仅供本人使用但不能统筹使用的失去了“风险共担、互助共济”作用的过万亿资金，通过以下两种共济方式变成可统筹使用。
一、 “大共济”：改革后，普通门诊看病也可以使用统筹基金支付报销；
二、“小共济”，本由职工一人使用的“个人账户”，改革后，其配偶、子女、父母也可使用（中国医疗保险）。
针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。
二问：个人账户里少的钱“花”哪儿
此次改革的核心关键词是“权益置换”，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。
东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授向记者介绍，改革后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。
根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。
同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。
图源 新华社
三问：改革后参保人亏了吗？
“个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，反而从制度上来说，共济保障更具有风险防范功能。”
2021年4月，国家医保局原副局长陈金甫在新闻发布会上表示，改革个人账户，不是取消个人账户，而是调整个人账户的计入比例，通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。
目前，河南省郑州市已从2022年7月1日起，在全市全面实施职工门诊共济保障。工作方案指出：
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额每月95元的标准计入。
在一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工按规定在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医的支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
如果您还不明白，以河南郑州为例，我们算一笔账：
假设以郑州普通退休参保职工周某为案例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2500元。周某患有脑梗，但因没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。
改革后，他的个人账户年划入调整为1020元，在某三级医院门诊一次就医发生门诊费用3000元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费40元，按三级医院65%的报销比例，即可报销1924元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1480元，但其享受待遇却增加了444元。
需要注意，门诊统筹基金年度最高支付限额在职职工为1800元、退休人员为2300元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
四问：为何要在此时推行改革？
“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓表示。
据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%，且呈现每年递增的趋势。
医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。
“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓说。
张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。
在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”
▲全国职工医保个人账户累计结存及增速
五问：谁是改革的最大受益者？
“从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群均会从这次改革中普遍获益，特别是那些罹患慢、特病的参保职工、退休人员群体，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果往往会是减计数百元个人账户，但会报销千余元甚至数千元费用，实现政策调整改革的真正作用。”张晓表示。
梳理发现，不光是河南，各地具体的改革方案中，往往对退休人员有所倾斜。
比如，四川在职职工起付线200元，退休人员起付线150元，报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额层面，在职职工年度支付限额2000元，退休人员2500元。
2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东于新闻发布会上表示，“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”
信息来源：大河健康网
信息采集：卫健君
